این پرسشنامه توسط هالپرن و کاپنبرگ (2006) طراحی شده است. تعداد سوالات آن 20 و هدف آن سنجش دلبستگی کودکان در دوره ی میانی (قبل از دبستان و دبستان) از ابعاد مختلف (تکامل انطباقی مثبت، واکنش هیجانی، رفتارهای منفی، دوری گزیدن از حمایت چهره ی دلبستگی/فرد مراقب) می باشد.

متن تست متن تست کلیک متن تست.

1.فرزندم با دیگر کودکان به راحتی بازی می کند.
2.فرزندم به آسانی با کودکان دیگر دوست می شود و از این لحاظ احساس راحتی می کند.
3.فرزندم همانند کودکان هم سن و سال خود صحبت می کند.
4.فرزندم با حیوانات با مهربانی و آرام رفتار می کند.
5.فرزندم به اشتباهاتش پی می برد و رفتارهایی که نتایج منفی بدنبال دارد را انجام نمی دهد.
6.فرزندم آنچه را که به او گفته می شود را درک می کند.
7.اگر کارها طبق روال پیش نروند، فرزندم دچار آشفتگی می گردد.
8.فرزندم بیش از حد ناله و زاری می کند.
9.فرزندم دوست ندارد جدا از من باشد مگر زمان هایی که خودش یخواهد.
10.فرزندم بیش از حد به افراد می چسبد.
11.به نظر می رسد فرزندم با دیدن آتش و خون بیش از حد شگفت زده و هیجان زده می شود.
12.فرزندم به اشیاء متعلق به دیگران آسیب زده و آنها را تخریب می کند.
13.فرزندم وسایل مربوط به خودش را شکسته یا به آنها آسیب می زند.
14.فرزندم برخی چیزها را سرقت می کند و به نظر نمی رسد در این خصوص احساس بدی داشته باشد.
15.فرزندم کودکان دیگر را اذیت کرده و به آنها صدمه می زند و نسبت به سایر کودکان بی رحم است.
16.فرزندم به جمع کردن خوراکی ها علاقه مند بوده و عادات غذایی غیر معمول (به عنوان مثال؛ خوردن کاغذ، خاک، مدفوع و …) دارد.
17.زمانی که فرزندم آشفته است معمولا اجازه نمی دهد افراد آشنا او را آرام کنند اما برای آرام شدن به سمت غریبه ها می رود.
18.زمانی که فرزندم آسیب می بیند به هیچکس اجازه نمی دهد تا او را آرام کند.
19.زمانی که فرزندم درد دارد سهی می کند آن را نشان ندهد.
20.فرزندم به دیگران می گوید که من او را اذیت می کنم در حالی که چنین چیزی صحت ندارد.